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导致关节软骨广泛破坏

发布:admin05-15分类: 财经

  【疾病名】类风湿性关节炎【英文名】rheumatoid arthritis 【缩写

  【疾病名】类风湿性关节炎【英文名】rheumatoidarthritis【缩写】【别名】类风湿 关节炎【ICD 号】M06.9【概述】 类风湿关节炎的病因至今并不十分明了,目前大 多认为其是人体自身免疫性疾病,亦可视为一种慢性的综合征,表现为外周关节的 非特异性炎症。此时患病关节及其周围组织呈现进行性破坏,并致使受损关节发生 功能障碍。类风湿关节炎的发病率女性高于男性,女性是男性的 倍;欧美国家的发病率明显高于国人。【流行病学】 1987 年香港统计的发病率为 0.27。我国 女性发病率约为男性的 倍,多发生在25~50 岁左右最多。【病因】 因至今不明,有人认为是人体自身免疫性疾病。【发病机制】1.关节病变 改变:关节病变由滑膜开始,滑膜充血、水肿。以靠近软骨边缘的滑膜最为明显。在滑膜表面有纤维蛋白渗出物覆盖。滑膜有淋巴细胞、浆细胞及少量多核粒细胞浸 润。在滑膜下层浸润的细胞,形成“淋巴样小结”,有些在小血管周围聚集。滑膜表 层细胞增生呈栅栏状,表面绒毛增生。在晚期大部分浸润细胞为浆细胞,关节腔内 有渗出液。 2肉芽肿形成:在急性炎症消退后,渗出波逐步吸收。在细胞浸润处毛 细血管周围成纤维细胞增生明显。滑膜细胞成柱状,呈栅栏状排列,滑膜明显增厚 呈绒毛状。滑膜内血管增生,滑膜内血管增多,即成肉芽肿,并与软骨粘连,向软 骨内侵入。血管内膜细胞中有溶酶体空泡形成;血管周围有浆细胞围绕,滑膜内并 可见“类风湿细胞”聚集。 3关节软骨及软骨下骨的改变:由于由滑膜出现的肉芽组 织血管导向软骨内覆盖侵入,逐渐向软骨中心部位蔓延,阻断了软骨由滑液中吸收 营养,软骨逐步被吸收。同时由于溶酶体内的蛋白降解酶、胶原酶的释放,使软骨 基质破坏、溶解,导致关节软骨广泛破坏,关节间隙变窄,关节面粗糙不平,血管 翳机化后形成粘连,纤维组织增生,关节腔内形成广泛粘连,而使关节功能明显受 限,形成纤维性强直。待关节软骨面大部吸收后,软骨下骨大面积破骨与成长反应 同时发生,在骨端间形成新骨,而致关节骨性强直。 由于关节内长期反复积液,致 关节囊及其周围韧带受到牵拉而延长松弛。再加上关节面和骨端的破坏,使关节间 隙变窄,使关节韧带更为松弛。由于关节炎症及软骨面破坏,病人因疼痛常处于强 迫体位。关节周围的肌肉发生保护性痉挛。关节周围的肌肉、肌腱、韧带和筋膜也 受到病变侵犯而粘连,甚至断裂,最后导致关节脱位或畸形位骨性强直。 2.关节外 表现 1类风湿性皮下结节:类风湿性皮下结节是诊断类风湿的可靠证据,结节是肉 芽肿改变,其中心坏死区含有 IgG RF免疫复合物。周围为纤维细胞、淋巴细 胞及单核细胞所包围,最后变为致密的结缔组织。 2肌腱及腱鞘、滑囊炎症:肌腱 及腱鞘炎在手足中常见,肌腱和鞘膜有淋巴细胞、单核细胞、浆细胞浸润。严重者 可触及腱上的结节,肌腱可断裂及粘连,是导致周围关节畸形的原因。滑囊炎以跟 腱滑囊炎多见,在肌腱附着处常形成局限性滑膜炎,甚至可引起局部骨质增生或缺 损。滑囊炎也可能发生在腘窝部位,形成腘窝囊肿。【临床表现】 本病发病缓慢, 为双侧对称性关节受累,其临床症状和体征特点如下: 1.疼痛 本病早期即有关节 局部痛感,尤其是在活动期,并伴有触痛及压痛,此为最早出现、也是患者最敏感 的体征。 2.僵硬 受累关节僵硬,尤其在晨起开始活动时最为明显,但活动一段时 间后,将会逐渐有所改善。 3.肿胀 受累关节周围软组织呈弥漫性肿胀,且表面温 度略高于正常关节。 4.畸形 后期病例一般均出现掌指关节屈曲及尺偏畸形;如发 生在足趾,则呈现爪状趾畸形外观。 5.皮下结节 30~40的患者可出现皮下结节, 此有助于对本病的诊断。可对皮下结节做病理检查而协助诊断。 6.体温升高 急性 期的某些患者可出现发热,多为 38以下的低热。【并发症】 病情严重者,可出 现畸形位骨性强直,甚至关节脱位。【实验室检查】 1.血细胞沉降率 大多数患者 血细胞沉降率增快,尤其是在急性期。 2.血红蛋白含量 略低于正常,晚期病例则 可出现轻度贫血,血红蛋白含量大多在 8~10g 之间。 3.抗链球菌溶血素 OASO、 类风湿因子RF 典型的类风湿患者可以出现抗链球菌溶血素 试验阳性,类风湿因子多为阳性。 4.免疫球蛋白检查IgM,IgG 大约 70的类风湿患者可以出现 IgM 常,IgG多为阳性。 5.关节液检查 在受损关节中抽出的关节液多混浊,但无细菌, 关节液的黏滞度较正常为低。镜检下显示关节液内无结晶物。【其他辅助检查】 1.X 线检查 线平片上可以发现以下改变:1软组织肿胀:显示关节囊阴影增大。 2关节间隙变窄:由于软骨受累及缺损所致。 3关节周围骨质疏松:显示关节周围骨 质中的骨小梁减少、萎缩及变细。 2.其他影像学检查 CT MRI成像技术可酌情 选用,尤其是对早期病例。【诊断】 本病在美国多见,因此美国风湿病协会制定了 较为详细的诊断标准,并将其分为以下四类。 1.典型的类风湿关节炎 此类型诊断 要求具备下列标准中的 1早晨起床时有关节僵硬感。2至少 个关节活动时有疼痛或压痛。3至少 个关节有肿胀不仅增生,软组织增厚或积液。4至少有另 个关节肿胀2个关节受 累症状的间歇期不超过 个月。5两侧相同关节对称性肿胀近侧指间关节、掌指关 节、跖趾关节可有症状,但不是绝对对称。 6皮下结节。 7类风湿关节炎的典型 线改变,不仅有退行性改变,而且至少包括受累关节周围骨质的脱钙。8凝集试验 阳性,在两个不同实验室采用任何方法的类风湿因子检测结果为阳性,并且正常对 照组的阳性率不得大于 9滑液中有极少量的黏蛋白沉淀液体混浊,含有碎屑;滑液炎性渗液含白细胞数超过 210 /L,没有结晶。 10具有下列 种以上滑膜特有的组织学改变:显著的绒毛肥厚;滑膜表面细胞增生;慢性炎性细胞浸润, 有形成淋巴样结节的倾向;表面和腔隙中纤维蛋白沉积及细胞坏死灶。 11结节的特 异性组织学改变:有中心区细胞坏死的肉芽肿,外面包绕增殖的单核细胞“栅栏”, 外周有纤维包绕和慢性炎性细胞浸润。 2.可明确诊断的类风湿关节炎 获此诊断的 病例,需要具备上述标准中的5 项,其中标准 项的关节症状、体征必须持续至少 3.拟诊类风湿关节炎作出这一诊断需要具备上述标准中的 怀疑有类风湿关节炎可能应具备下列标准中的 2触痛或活动时疼痛。3关节肿胀史或所见。 4皮下结节。 反应蛋白升高。6虹膜炎除儿童类风湿关节炎外,此项标准的价值 不大。 以上是美国风湿病协会根据患者出现的症状而制定的四类诊断标准,临床医 师可根据情况注意观察,并采取相应处理。【鉴别诊断】 具有与类风湿关节炎相类 似症状及体征的疾病很多,临床上常遇到且需进行鉴别的有以下三种: 1.骨性关节 本病一般为非对称性发病,且关节局部反应升高的程度及关节积液均较轻,免疫学反应及血细胞沉降率亦均正常。 2.痛风 早期症状与类风湿关节炎相似,尤其是 小关节的炎性反应。但本病以男性为多发,且血尿酸含量明显增高,其发作与饮食 成分密切相关。 3.银屑病性关节炎 关节反应与类风湿关节炎相似,也常累及小关 节及大关节,但在患者身体上可观察到银屑病的皮损经皮肤科医生证实。【治疗】 休息尤其是当病变处于急性期时,患者应完全休息以减轻疼痛;非急性期时亦不主 张患者过分地活动与做剧烈运动。 2.理疗 在恢复期可酌情选择有效的理疗,以求 帮助关节活动及改善病变关节的炎性反应,同时也可使其不致过多地丧失功能性。 药物主要有以下数种: 1水杨酸盐类药:临床上较为多用,每次剂量 0.5~1.0g,4 次/d。易出现胃肠道反应和血小板聚集能力下降。目前多选用肠溶性制剂。 25g,以后每周可达50g。用药时注意患者的全身情 况,对有肝、肾及血液疾病的患者慎用。 3免疫抑制剂:如环磷酰胺、甲氨蝶呤等 药物。主要用于严重的、活动型的类风湿关节炎。甲氨蝶呤MTX每周 用量酌情选择,其剂量范围为2.5~15g。用药后应密切观察患者的肝脏及血液系统的变化。 4.手术治疗 对类风湿病变所致的畸形可在静止期行手术治疗,常用的术 式有以下 1滑膜切除术:主要用于掌指关节、腕关节及膝关节等,可对病变的滑膜进行切除。滑膜切除后应在支具帮助下逐渐恢复关节功能。 2关节冲洗+镜 下滑膜切除术:在大关节,尤其是膝关节,可以在关节镜下行滑膜切除,同时进行 反复冲洗,以求更换关节液的成分而达到缓解关节炎症状和改善关节功能的目的。 关节成型术:对负重关节,尤其是足部的跖趾关节,当出现爪状趾畸形影响负重时,可行跖骨头切除术,以期形成新的关节而达到改善负重功能及缓解疼痛的目的。 人工关节置换术:对严重的类风湿患者,当其髋或膝关节严重受损,以致无法修复时,可酌情采用人工关节置换术。此类情况在高龄患者中多见。【预后】 当风湿活 动停止时,关节已经强直,关节功能严重障碍。【预防】 无相关资料。

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